Σάββατο, 2 Μαΐου 2020

Causa mortis

Ένα από τα θεσμικά καθήκοντα ημών των ιατρών είναι και η πιστοποίηση του θανάτου, η γραπτή επίσημη βεβαίωση ότι ένας άνθρωπος έχει παύσει τελεσίδικα να ζει. Όσο κι αν οι ‘κοινοί θνητοί’ που παρευρίσκονται στο γεγονός (κατά περίπτωση συγγενείς, φίλοι, νοσηλευτές, διασώστες, αστυνομικοί, πυροσβέστες, ναυτικοί κ.α.) συνήθως μπορούν να διαπιστώσουν τα σημεία του θανάτου, οι περαιτέρω νόμιμες ενέργειες (κηδεία, ταφή, κληρονομικά κτλ.) απαιτούν την υπογραφή του γιατρού. Ο τελευταίος δεν βεβαιώνει μόνο το γεγονός, αλλά επιπλέον καταγράφει και την αιτία του θανάτου, ένα σημείο που μπορεί να έχει μεγάλη σημασία, όχι μόνο προσωπική, αλλά και επιστημονική/επιδημιολογική και κοινωνική. Κι εδώ αρχίζουν τα δύσκολα.
     Από τί απεβίωσε ένας συγκεκριμένος άνθρωπος; Πολλές περιπτώσεις είναι απλές και ξεκάθαρες. Ένα οξύ έμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο, μια πνευμονική εμβολή, μια σοβαρή λοίμωξη (π.χ. βαριά πνευμονία) σε έναν προηγουμένως υγιή άνθρωπο, η τελική εξέλιξη ενός γνωστού καρκίνου ή άλλου χρόνιου νοσήματος δεν αφήνουν περιθώρια βάσιμης αμφισβήτησης της αιτίας. Κάποιες από τις καταστάσεις αυτές τις πιστοποιεί ο θεράπων γιατρός που ήξερε προηγουμένως τον άρρωστο. Κάποιες άλλες απαιτούν τη συμβολή του ιατροδικαστή (μετά από νεκροτομή), στην οποία σπάνια καταφεύγουμε στην ελληνική πράξη όταν δεν συντρέχουν νομικοί λόγοι (βίαιος θάνατος, ατύχημα ή εγκληματική ενέργεια, ή πλήρης άγνοια της πιθανής αιτίας). Ωστόσο, επειδή όχι σπάνια ο γιατρός που πιστοποιεί τον θάνατο δεν είναι ο θεράπων αλλά κάποιος που συνεργάζεται με το γραφείο τελετών, η αναγραφόμενη αιτία μπορεί να μην είναι απολύτως ακριβής (υπάγονται και οι περιπτώσεις αυτές στις λεγόμενες Greek statistics, που δεν είναι μόνο οικονομικές).
     Τι γίνεται όμως εκεί που ο αποθανών είχε τα διάφορα χρόνια νοσήματά του (καρδιά, πνεύμονες , νεφρά, καρκίνο, διαβήτη...) και επιπλέον έπαθε κι ένα οξύ νόσημα (π.χ. Covid-19), στο οποίο είναι ιδιαίτερα επιρρεπής λόγω των προηγουμένων; Αν κατέληξε μεσούσης της λοίμωξης, θα πούμε ότι πέθανε από τη λοίμωξη ή από την μη αναστρέψιμη επιδείνωση π.χ. της καρδιακής του ανεπάρκειας; Ιδού η απορία, θα ρωτούσε ο διστακτικός πρίγκιπας Άμλετ. Το ερώτημα προφανώς δεν απασχολεί πλέον τον αποβιώσαντα αλλά τους ‘ζῶντας περιλειπομένους’, και δη τους επιδημιολόγους που θα αποτυπώσουν τα ποσοστά θνητότητος από την επίμαχη νόσο, και όλους εμάς που θα τα εισπράξουμε στην απογευματινή ενημέρωση.
     Φυσικά μπορεί κανείς να επιχειρηματολογήσει και προς τις δυο πλευρές, ανάλογα με το κίνητρο που έχει να αυξήσει ή να μειώσει τη βαρύτητα της νόσου. Αν το γνωστό χρόνιο νόσημα απορρυθμίσθηκε οξέως με την επέλευση της λοίμωξης, αυτή θα πρέπει να καταγραφεί ως αιτία του θανάτου, ενώ το χρόνιο νόσημα θα αναφερθεί στο τμήμα ΙΙ του πιστοποιητικού ως συνύπαρξη και όχι ως αίτιο. Αν η λοίμωξη ελέγχεται (που δεν το ξέρουμε πάντα με σαφήνεια) αλλά το χρόνιο νόσημα καλπάζει, ίσως θα πρέπει να γίνει το αντίθετο. Ωστόσο, όσο μεγαλώνει ο φόρτος ιατρικής εργασίας στα νοσοκομεία, τόσο μικρότερη σημασία μπορεί να δίνεται σε τέτοια δυσδιάκριτα σημεία. Για να θυμηθούμε κάτι που γράφαμε προ ημερών, και στο θέμα αυτό ‘ἐκ μέρους γινώσκομεν’: ακόμη και η νεκροτομή (που σπανιώτατα γίνεται σε λοιμώδεις περιπτώσεις, για την αποφυγή διασποράς της νόσου) δεν θα μπορούσε να μας απαντήσει επακριβώς.
     Τελικά, το να πεθάνεις είναι σχετικά εύκολο: το να πεθάνεις όμως ‘κανονικά και με τον νόμο’ κάθε άλλο παρά απλή υπόθεση είναι.

2 σχόλια:

Unknown είπε...

Καλημέρα Αντώνη!

Για να είμαι απόλυτα συγκεκριμένος επίτρεψέ μου να απευθυνθώ σε έναν κλινικό γιατρό, πνευμονολόγο:
Παρακολουθείς εδώ και 10 χρόνια έναν ασθενή με ΧΑΠ (χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, τα τελευταία 5 χρόνια επιδεινούμενο εμφύσημα). Μολύνεται από τον νέο κωρονοϊό SARS-CoV-2, νοσεί από COVID-19, και πεθαίνει.
Πώς θα συμπλήρωνες το Ιατρικό Πιστοποιητικό Θανάτου του;

Γιάνης Δημολιάτης
τ. αναπληρωτής καθηγητής Υγιεινής και ιατρικής Εκπαίδευσης, Πανεπιστήμιο Ιωανίνων

Α. Παπαγιάννης είπε...

Γιάνη, εφόσον η λοίμωξη είναι τεκμηριωμένη, η άμεση αιτία θανάτου (1α) θα είναι Λοίμωξη Covid-19, με 1(β) Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Αν η λοίμωξη ΔΕΝ είναι τεκμηριωμένη, τότε η αιτία θα είναι παρόξυνση ΧΑΠ. Η διάκριση μπορεί να μη γίνεται πάντοτε, ή να μη διενεργούνται οι απαραίτητες εξετάσεις (όχι μόνο παρ' ημίν)[Ας μη ξεχνούμε ότι σε παλαιότερες εποχές πολλές αιμοπτύσεις ή παθολογικές ακτινογραφίες "βαφτιζόταν" φυματιώσεις χωρίς καλλιέργειες].