Τετάρτη, 2 Σεπτεμβρίου 2015

Αναδρομή

Είναι, νομίζω, χρήσιμο για έναν γιατρό να επισκέπτεται πότε-πότε το επαγγελματικό του παρελθόν. Να διαβάζει ένα παλιό ιστορικό, να το βλέπει από απόσταση και ‘ψυχρά’, χωρίς τη φόρτιση και την πίεση των προβλημάτων του αρρώστου που περιμένουν γρήγορη λύση, σχεδόν σαν να το έγραψε κάποιος άλλος, και να κρίνει τις τότε αποφάσεις και τους χειρισμούς του, με Πυθαγόρειο βλέμμα: τι έκανα σωστά, τι έκανα λάθος, τι παρέλειψα που μπορούσα να κάνω; Θα ενεργούσα με τον ίδιο τρόπο και σήμερα; Έχει αλλάξει κάτι ουσιαστικό στην ιατρική γνώση ή την προσωπική μου εμπειρία; Ήταν οι τότε κινήσεις μου λογικές; Θα μπορούσαν να ‘σταθούν’ μπροστά στην αυστηρή κριτική των συναδέλφων, ενός δικαστηρίου, του Θεού;
     Έκανα τις σκέψεις αυτές με αφορμή ένα ιστορικό που ξαναδιάβασα πρόσφατα σ’ ένα ξεκαθάρισμα του αρχείου. Τα γεγονότα συνέβησαν πριν πολλά χρόνια, και δεν αποτέλεσαν ‘πρόβλημα’, με την έννοια ότι η άρρωστη δεν περίμενε κάποια λύση από μένα. Περιληπτικά, μια γυναίκα 43 ετών που δεν είχε καπνίσει ποτέ, με τελείως ελεύθερο ιστορικό και χωρίς αναπνευστικά ή άλλα ενοχλήματα, πήγε και έκανε μια αξονική τομογραφία θώρακος με δική της πρωτοβουλία. Παρένθεση: με αυστηρά ιατρικά κριτήρια η ενέργειά της θα χαρακτηριζόταν ως άσκοπη και περιττή. Δεν υπήρχε κανένας απολύτως λόγος για να κάνει αξονική, και κανένας γιατρός δεν θα μπορούσε, με το χέρι στην καρδιά, να αιτιολογήσει την αναγραφή της. Συνεχίζουμε. Η αξονική έδειξε όγκο στην πύλη του δεξιού πνεύμονα με λεμφαδένες και πολυάριθμα μεταστατικά οζίδια και στους δυο πνεύμονες, ενώ η βρογχοσκοπική βιοψία που ακολούθησε έδειξε πλακώδες καρκίνωμα χαμηλής διαφοροποίησης (ένα όγκο που είναι σχεδόν αποκλειστικό ‘προνόμιο’ των βαρέων καπνιστών). Η διάγνωση είχε ‘κλειδώσει’, η νόσος ανεγχείρητη και με δυσμενή πρόγνωση, και η γυναίκα είχε ήδη ξεκινήσει χημειοθεραπεία σε μεγάλο ογκολογικό κέντρο. Όπως προείπα, δεν υπήρχε ‘πρόβλημα’ προς επίλυση: είχε έρθει σε μένα με όλα τα στοιχεία για μια δεύτερη γνώμη, για να επιβεβαιώσω την ζοφερή πραγματικότητα. Δεν την ξαναείδα μετά την επίσκεψη εκείνη.   
     Αυτό το ‘μη πρόβλημα’ με έβαλε σε σκέψεις. Πόσο μπορούμε να βασιζόμαστε στην κρίση μας όταν βλέπουμε τέτοιες περιπτώσεις που ξεφεύγουν κραυγαλέα από την στατιστική πιθανότητα; ‘Η πείρα σφαλερή, η δεν κρίσις χαλεπή’ μας διδάσκει ο πρώτος αφορισμός του Ιπποκράτη, και δεν βλάπτει να τον θυμόμαστε όσο γίνεται πιο συχνά για να κρατούμε το κεφάλι χαμηλά, ιδίως όταν οι σάλπιγγες της έπαρσης για τις όποιες ‘επιτυχίες’ παιανίζουν έξω από το παράθυρό μας.
     Και λοιπόν; Θα κάνουμε αξονικές ευκαίρως ακαίρως για τον φόβο της μη διάγνωσης ενός καρκίνου; Το ζήτημα αυτό εξετάσθηκε πολύ την τελευταία 15ετία ιδίως στις ΗΠΑ, σε μεγάλο αριθμό ασθενών και με μεγάλο οικονομικό κόστος, και με μεγάλο πείσμα των ερευνητών παρά τα αρνητικά συμπεράσματα που ανακοινώνονταν κάθε τόσο (αν επιμένεις πολύ και ξύνεις μια κατάσταση, κάπου θα βρεις και κάτι που να σε συμφέρει επαγγελματικά—μία τουλάχιστον ερευνήτρια πλούτισε το βιογραφικό της με 50 δημοσιεύσεις πάνω στο θέμα). Πρακτικά λοιπόν, για κάθε θετικό εύρημα (η διάγνωση ενός καρκίνου, όπως στην περίπτωσή μας) θα υπάρχουν πολλές δεκάδες ή και εκατοντάδες ύποπτα ή αδιευκρίνιστα ‘στίγματα’ που θα δημιουργήσουν ανησυχία, πανικό, ανασφάλεια σε γιατρούς και ασθενείς. Το αποτέλεσμα θα είναι άσκοπες πρόσθετες διαγνωστικές παρεμβάσεις, ακόμη και χειρουργικές εκτομές, ή επαναλαμβανόμενες αξονικές για σύγκριση, με δυσανάλογη επιβάρυνση του υποτιθέμενου αρρώστου με ακτινοβολία και άλλους κινδύνους, αλλά και του συστήματος υγείας με εκατοντάδες και χιλιάδες ευρώ κατά περίπτωση. Χώρια το ψυχικό κόστος. Αδιέξοδο.
     Και τελικά, ποιο το όφελος; Η άρρωστή μου διαγνώσθηκε σε προχωρημένο στάδιο και με τις καλύτερες προοπτικές θα κέρδισε απλώς κάποιους μήνες επιβίωσης. Ναι, αλλά αν είχε βρεθεί νωρίτερα ο καρκίνος της; Εδώ γυρίζουμε πάλι στο δίλημμα της προηγούμενης παραγράφου, σημειώνοντας ότι η ίδια άρρωστη είχε προ ετών φυσιολογικές ακτινογραφίες.
     Όλα αυτά μας δείχνουν την ατελή γνώση που έχουμε για τις αρρώστιες που τόσο διεξοδικά έχουμε αναλύσει. Αυτό που αποκαλούμε ιατρική γνώση είναι ουσιαστικά ένα τεράστιο σύνολο από πληροφορίες, που μας φανερώνουν ένα κομμάτι του παζλ της κάθε νόσου. Όμως σε καμιά περίπτωση ‘γνώση’ και ‘σύνολο πληροφοριών’ δεν είναι το ίδιο πράγμα. Η ιατρική έχει (και θα συνεχίσει να έχει—να τολμήσω να πω για πάντα;) τη δική της ‘αρχή της αβεβαιότητας’: γιατροί (που, με όλη την μακρά και δύσκολη εκπαίδευσή τους είναι άνθρωποι, και συνεπώς κάθε άλλο παρά αλάθητοι) θα συνεχίσουν να βλέπουν αρρώστους (που κι εκείνοι κάνουν τα δικά τους λάθη στην εκτίμηση και αναφορά των προβλημάτων τους), και το αποτέλεσμα αυτών των συναντήσεων θα διέπεται από αβεβαιότητα και πιθανολογία. Εξάλλου η στατιστική αναφέρεται πάντα σε σύνολα ανθρώπων, και δεν έχει καμία σχέση με το 100% της εξαίρεσης που μας παρουσιάζει ένας συγκεκριμένος ασθενής. Στην ιατρική, αντίθετα με τα μαθηματικά, ένα κι ένα πολύ σπάνια μας κάνει (μόνο) δύο. Από τη στιγμή που θα το συνειδητοποιήσουμε και θα το αποδεχθούμε, θα έχουμε κάνει ένα μικρό αλλά σημαντικό βήμα για να γίνουμε καλύτεροι στη δουλειά μας. 
     Ίσως έτσι να πείσουμε και τους δικηγόρους.

2 σχόλια:

Λήμνος είπε...

Πολύ δύσκολο το έργο σας, ιατροί!

ΑΠΟΣΤ-ΓΕΩΡ ΣΟΦΟΣ είπε...

Πολύ χρήσιμη η αναδρομή στις παλαιότερες περιπτώσεις ασθενών μας. Ο δάσκαλός μου στη χειρουργική έλεγε ότι είχε γνωρίσει έναν Άγγλο χειρουργό που δήλωνε: "Κάθε γιατρός έχει ένα προσωπικό ... νεκροταφείο. Όσο πιό συχνά πηγαίνει κι αποθέτει λουλούδια σε αυτό, τόσο καλύτερος γιατρός γίνεται"! Πάντα θα υπάρχουν περιστατικά που θα μας προβληματίζουν και θα οδηγούν την σκέψη μας σε νέους δρόμους. Σε γιατρούς και μη γιατρούς συνιστώ το βιβλίο "Πως σκέφτονται οι γιατροί" του J. Groopman (κυκλοφορεί στα ελληνικά από τις εκδόσεις "Κλειδάριθμος"). Ίσως με τη βοήθειά του μειωθούν τα λάθη μας...